Pied diabétique : gradation du risque et rythme de suivi
La gradation du risque podologique chez le patient diabétique repose sur la neuropathie sensitive, l’artériopathie, les déformations du pied et les antécédents d’ulcération ou d’amputation. Le grade oriente le rythme de surveillance et les soins de prévention pris en charge ; il est établi par le praticien, d’après la HAS et l’IWGDF. Voir aussi les ressources pour pédicures-podologues.
Comment se gradue le risque podologique ?
En France, la HAS reprend une gradation en quatre niveaux issue du groupe international sur le pied diabétique (IWGDF). Depuis la loi du 19 mai 2023, le pédicure-podologue peut procéder directement à la gradation du risque podologique du patient diabétique.
| Grade | Définition (HAS) |
|---|---|
| 0 | Absence de neuropathie sensitive |
| 1 | Neuropathie sensitive isolée |
| 2 | Neuropathie sensitive associée à une artériopathie des membres inférieurs et/ou à une déformation du pied |
| 3 | Antécédent d’ulcération du pied (3a) et/ou d’amputation des membres inférieurs (3b) |
Le mémo de l’Assurance Maladie précise les critères : neuropathie définie par l’anomalie du test au monofilament de 10 g, artériopathie par l’absence d’au moins un des deux pouls du pied ou un IPS inférieur à 0,9, déformation par un hallux valgus, des orteils en marteau ou en griffe, une proéminence des têtes métatarsiennes, une déformation post-chirurgicale ou liée à une neuro-arthropathie (pied de Charcot).
Quels examens pour grader ?
L’IWGDF décrit le dépistage annuel puis l’examen complet du pied à risque :
- Rechercher une plaie ou une ulcération en cours.
- Tester la sensibilité protectrice : monofilament de Semmes-Weinstein de 10 g, ou diapason 128 Hz.
- Évaluer l’état vasculaire : claudication intermittente à l’interrogatoire, palpation des pouls pédieux ; en cas de pouls absents, IPS et pression d’orteil.
- Recueillir les antécédents : ulcération, amputation, insuffisance rénale terminale.
- Examiner la peau (couleur, température, hyperkératose, œdème, signes pré-ulcératifs) et le squelette (déformations, proéminences osseuses, mobilité articulaire), couché puis debout.
- Évaluer le chaussage, les soins de pieds réalisés par le patient et ses connaissances.
À quel rythme revoir le patient ?
L’IWGDF classe le risque en quatre catégories, proches des grades français sans leur être identiques, et fixe pour chacune une fréquence de dépistage. Ces fréquences reposent sur un avis d’experts, faute d’étude publiée.
| Catégorie IWGDF 2023 | Critères | Fréquence de dépistage |
|---|---|---|
| 0 — très faible | Ni perte de sensibilité protectrice ni signe d’artériopathie | Une fois par an |
| 1 — faible | Perte de sensibilité protectrice ou artériopathie | Tous les 6 à 12 mois |
| 2 — modéré | Perte de sensibilité + artériopathie, ou perte de sensibilité + déformation, ou artériopathie + déformation | Tous les 3 à 6 mois |
| 3 — élevé | Perte de sensibilité ou artériopathie, et antécédent d’ulcération, d’amputation ou insuffisance rénale terminale | Tous les 1 à 3 mois |
Un pied dont l’ulcération a cicatrisé est considéré « en rémission » par l’IWGDF : il garde le risque le plus élevé et appelle une prévention à vie.
Quels soins de prévention sont pris en charge ?
Selon l’Assurance Maladie (page mise à jour le 7 février 2025), une prescription médicale n’est plus indispensable pour la prise en charge :
| Grade | Prise en charge par l’Assurance Maladie |
|---|---|
| 0 et 1 | Un bilan de gradation, une fois par an et par patient |
| 2 | Un forfait annuel de 5 soins de prévention |
| 3 | Un forfait annuel de 8 soins de prévention si une plaie du pied est en cours de cicatrisation, 6 sinon |
La première consultation du forfait comporte un bilan-diagnostic podologique initial qui fixe les objectifs et le plan de soins. Une fiche de synthèse est adressée au médecin traitant à la fin de la prise en charge, ou chaque année si elle se poursuit ; bilan et fiches sont tenus à la disposition du service médical.
Quels signes imposent une réorientation urgente ?
- Toute plaie chez un diabétique à risque : l’Assurance Maladie demande d’adresser le patient en moins de 48 heures à une équipe multidisciplinaire spécialisée, et en hospitalisation immédiate s’il existe des signes d’infection étendue ou des signes généraux.
- Une infection profonde ou étendue : l’IWGDF demande d’évaluer en urgence la nécessité d’un geste chirurgical et de rechercher une artériopathie.
- Une ischémie sévère : l’IWGDF recommande d’envisager en urgence une imagerie vasculaire et une revascularisation lorsque la pression de cheville est inférieure à 50 mmHg ou l’IPS inférieur à 0,4.
- Un pied rouge, chaud et gonflé : l’IWGDF demande d’envisager une neuro-ostéoarthropathie de Charcot active, dont le traitement (décharge, immobilisation) commence dès que le diagnostic est envisagé.
Dans ces situations, la réorientation passe avant tout soin de routine.
Questions fréquentes
Le pédicure-podologue peut-il établir lui-même le grade ?
Oui. Depuis la loi du 19 mai 2023, il peut procéder directement à la gradation du risque podologique du patient diabétique et prescrire les soins de prévention adaptés, selon l’Assurance Maladie.
Faut-il une ordonnance pour les soins de prévention de grade 2 ou 3 ?
Selon l’Assurance Maladie, une prescription n’est plus indispensable pour leur prise en charge.
Les grades français et les catégories IWGDF sont-ils identiques ?
Non. Ils partagent la même logique, mais la catégorie IWGDF 2 inclut l’association artériopathie + déformation sans neuropathie, et la catégorie 3 inclut l’insuffisance rénale terminale.
À quelle fréquence contrôler un patient de grade 3 ?
L’IWGDF recommande un dépistage tous les 1 à 3 mois pour la catégorie de risque élevé ; ce rythme repose sur un avis d’experts et s’ajuste au patient.
Sources
- HAS — Diabète & podologie : la prévention recommandée dès le grade 1 (2019)
- ameli.fr — Diabète : prévenir les complications du pied (pédicure-podologue)
- Assurance Maladie — Dépistage et prise en charge préventive des complications podologiques chez le patient diabétique (mémo, 2014)
- IWGDF — Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (2023)
- IWGDF — Guidelines 2023